Читать Респираторная медицина

Бронхоэктазы

Бронхоэктазы (БЭ)- стойкое, необратимое расширение ветвей бронхиального дерева, обусловленное деструкцией стенок бронхов и/или нарушением нервно-мышечного тонуса вследствие воспаления, склероза, дистрофии, гипоплазии их структурных элементов.


ЭТИОЛОГИЯ БЭ (W.M.Thurbeck, M.D.Iseman)
 Постинфекционные (инфекции нижних дыхательных путей, абсцедирующие пневмонии у взрослых, туберкулез, аденовирусная инфекция, коклюш, корь);

 Обструктивные (инородное тело, опухоли, внешняя компрессия дыхательных путей);

 Ингаляционные повреждения (вдыхание токсинов, раздражающих газов, паров, дыма, включая термическое повреждение дыхательных путей);

 Аспирационные (ГЭРБ, аспирационные пневмонии);

 Генетически детерминированные (муковисидоз, синдром цилиарной дискинезии);

 Врожденные аномалии (агенезии, гипоплазии, секвестрации, шунты, карликовость, синдром Мунье-Куна);

 Дефицит и аномалии альфа1-антитрипсина;

 Хронические диффузные заболевания легких известной или неустановленной этиологии (саркоидоз, коллагеноз);

 Идиопатические воспалительные расстройства (анкилозирующий спондилоартрит, воспалительные заболевания кишечника, рецидивирующий
полихондрит);

 Другие причины (аллергический бронхолегочный аспергиллез, радиационное пореждение, ВИЧ-инфекция).

Классификация БЭ


I. Форма расширения бронхов — Классификация Reid.
1. Цилиндрические (тубулярные и веретенообразные)
2. Варикозный
3. Кистозный (мешотчатый).

II. Распространённость
процесса
1. Односторонние 2. Двусторонние

III Фаза процесса
1. Обострение
2. Ремиссия

Радиологические находки.

Рентгенография.
Деформация и усиление легочного рисунка за счет перибронхиальных фиброзных и воспалительных изменений; петлистый легочный рисунок в области базальных сегментов легких.
Тонкостенные кольцевидные тени (полости), иногда с уровнем жидкости. Этот симптом чаше всего бывает при кистозных бронхоэктазах.
Уменьшение объема пораженных сегментов легких.
Повышение прозрачности (эмфизема) здоровых сегментов легких.
Симптом „ампутации» корня легкого.
Непрямые признаки бронхоэктазов при их локализации в нижней доле левого легкого — изменение положения головки корня левого легкого в результате объемного уменьшения нижней доли, разжижения легочного рисунка верхней доли как прояапения компенсаторной эмфиземы, смешения органов средостения влево в результате гиповентиляции нижней доли левого легкого. Сопутствующий фиброз плевры в очаге поражения. Иногда — экссудативный плеврит.

КТ

— Двойное превышение ширины бронха над сосудом указывает на дилатацию, так называемый синдром «перстня», кольцо – просвет бронха, «камень»-сосуд;
— отсутствие сужение бронха по направлению к периферии – синдром «трамвайного пути»;
— визуализация бронхов в пределах 1 см от реберной плевры.
— в кистозных бронхоэктазах часто задерживается секрет с формированием горизонтальных уровней жидкости.
— синдром виноградной горсти.
— синдром дерева в почках

NB!
Изолированное ограниченное расширение заполненного слизью бронха может быть непрямым симптомом маленькой эндобронхиальный опухоли.
Дифференцирование репетиционных кист от артериовенозных мальформация легко достижимо после внутривенного контрастирования.

Бронхоэктатическая болезнь

Необратимое расширение просвета бронхов, вызванное повреждением их стенки. Классификация:

1) врожденная — связана с нарушением мукоцилиарного клиренса (муковисцидоз, синдром Юнга [бронхоэктазы при нормальной структуре ресничек, синусит и бронхит, олигоспермия и азооспермия], первичная дискинезия ресничек [у 50 % синдром Картагенера: бронхоэктазы, транспозиция внутренних органов, синусит]), первичными иммунодефицитами, дефицитом α 1 -антитрипсина, другими редкими врожденными пороками развития

2) приобретенная — связана с тяжелыми инфекциями (бактериальными или вызванными вирусом кори), заболеваниями, ведущими к фиброзу легких (саркоидоз, пневмокониозы, ревматоидный артрит, идиопатический легочный фиброз, анкилозирующий спондилоартрит [болезнь Бехтерева], синдром Шегрена, неспецифический язвенный колит), вдыханием токсичных газов или тепловым повреждением, сужением бронхов (независимо от причины — напр. новообразования, инородное тело), аллергическим бронхолегочным аспергиллезом, СПИДом, лучевым повреждением легких, желудочно-пищеводным рефлюксом и микроаспирацией желудочного содержимого, хронической обструктивной болезнью лёгких.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ТЕЧЕНИЕ

1. Субъективные симптомы: хронический кашель с выделением большого количества мокроты, как правило, гнойной; в случае больших бронхоэктазов может быть отхаркивание «полным ртом» (особенно по утрам, при изменении положения тела) и неприятный запах изо рта; иногда бывают: одышка при физической нагрузке, свистящее дыхание, кровохарканье, рецидивирующие инфекции нижних дыхательных путей, субфебрильная температура. наверх

2. Объективные симптомы: мелко- и крупнопузырчатые хрипы, иногда бронхиальное дыхание над бронхоэктазами, удлиненный выдох, свистящие хрипы; на поздних стадиях заболевания цианоз, пальцы в виде барабанных палочек и истощение.

3. Естественное течение: начало скрытое, доминирует усиливающийся продуктивный кашель, затем постепенное развитие дыхательной недостаточности.

Дополнительные методы исследования наверх

1. Визуализирующие методы: РГ грудной клетки — картина может соответствовать возрастной норме при неосложненных случаях; при тяжелом течении определяется усиление легочного рисунка за счет бронхиального компонента: расширение просвета бронхов различных уровней, утолщение стенок бронхов, частичное заполнение их мокротой, с формированием очаговых теней, деформация легочного рисунка, формирование перибронхиальных муфт за счет отека и фиброза. В тяжелых случаях визуализируются участки инфильтрации и ателектазирования легочной ткани различной протяженности. КТВР четко подтверждает диагноз (типичные симптомы: расширение просвета бронхов и утолщение их стенок, отсутствие уменьшения диаметра бронхов по их длине, видимость бронхов на расстоянии 2. Бронхоскопия: в случае односторонних бронхоэктазов, короткого периода продолжительности симптомов или кровохарканья.

Читайте также:  Травы для лечения сахарного диабета

3. Другие исследования для поиска причины: в том числе для выявления муковисцидоза, иммунных нарушений, нарушений мукоцилиарного клиренса (напр. сахариновый тест), аллергический бронхолегочной аспергиллез, КТ придаточных пазух носа.

4. Бактериологическое исследование мокроты : для оценки чувствительности бактерий к ЛС; периодически (1–2 раза в год) для исключения инфицирования микобактериями и — в случае необходимости — Aspergillus fumigatus .

5. Спирометрия: во всех случаях рекомендуется ежегодно или чаще; как правило, обнаруживаются нарушения вентиляции обструктивного типа, тяжесть которых коррелирует с тяжестью заболевания; 1/3–2/3 пациентов имеют бронхиальную гиперреактивность.

6. Исследования у госпитализированных больных с обострениями: микробиологическое исследование мокроты (предпочтительно взять материал до начала лечения антибиотиками), РГ грудной клетки, пульсоксиметрия (или газометрия при наличии показаний), посев крови (если есть лихорадка), мониторинг количества мокроты, выделяемой в течение суток.

Диагноз ставится на основании анамнеза и объективного обследования; подтверждается КТВР.

Другие заболевания, характеризующиеся кашлем и выделением мокроты →разд. 1.21.

1. Легочная реабилитация: процедуры, облегчающие выделение застоявшейся мокроты из бронхов — постуральный дренаж (→разд. 24.20) в сочетании с вибрацией, потряcыванием и постукиванием грудной клетки, упражнения контролируемого дыхания (в том числе дыхание через сжатые губы), и др. наверх

2. Антибактериальная терапия: при лечении острых инфекций первоначально эмпирически (антибиотики, активные против H. influenzae и S. aureus — амоксициллин + клавуланат [напр. 625 мг 3 × в сутки], у пациентов с повышенной чувствительностью к пенициллинам — макролид (кларитромицин 500 мг 2 × в сутки, или азитромицин 500 мг 1 × в сутки). Большие бронхоэктазы и хроническая колонизация H. influenzae → применение антибиотиков в больших дозах [напр. амоксициллин 1 г 3 × в сутки]. У больных с колонизацией P. aeruginosa → ципрофлоксацин. После получения результатов антибиотикограммы посева мокроты → целенаправленная антибиотикотерапия, как правило, в течение 2–3 недель.

3. Другие ЛС: периодически муколитики (только у пациентов с муковисцидозом постоянно дорназа α), бронхолитики (β 2 -агонисты, антихолинергические препараты) в случае гиперреактивности бронхов.

4. Хирургическое лечение: резекция легкого (обычно доли или нескольких сегментов) в случае расположения бронхоэктазов в ограниченном пространстве или в случае кровотечения, угрожающего жизни. Альтернативным методом при кровотечении может быть эмболизация бронхиальной артерии.

Компьютерная томография в дифференциальной диагностике заболеваний сопровождающихся бронхоэктазами

Рубрика: Медицина

Дата публикации: 03.01.2014 2014-01-03

Статья просмотрена: 1317 раз

Библиографическое описание:

Ахмедов, Б. Р. Компьютерная томография в дифференциальной диагностике заболеваний сопровождающихся бронхоэктазами / Б. Р. Ахмедов, Р. А. Файзуллаев. — Текст : непосредственный // Молодой ученый. — 2014. — № 1 (60). — С. 153-155. — URL: https://moluch.ru/archive/60/8738/ (дата обращения: 25.08.2020).

Введение. Бронхоэктаз это стойкое необратимое локальное или диффузное расширение бронха, возникающий в результате хронической инфекции, обструкции проксимальных отделов бронха или ее врожденной аномалии [4]. Бронхоэктазы относительно частое явление с частотой встречаемости 4.2 случаев на каждые 100.000 человек в возрасте 18–34 лет и 272 случаев на каждые 100.000 человек в возрасте старше 75 лет [7]. При обзорной рентгенографии органов грудной клетки бронхоэктазы могут выявляться как параллельные линии или кольцевидные затемнения [13]. Обзорная рентгенография органов грудной клетки является малочувствительным методом при определении бронхоэктазов. До недавних пор золотым стандартом диагностики являлся метод бронхография [1]. С внедрением в медицинскую практику компьютерной томографии, метод бронхографии был полностью заменен ею [9]. Бронхоэктазы могут встречаться в составе различных заболеваний легкого. Основным этиологическим фактором их является наличие хронической легочной инфекции [2]. Тем не менее, существует ряд других заболеваний, при которых бронхоэктазы являются их неотъемлемым компонентом. Поэтому обнаружение бронхоэктазов при компьютерной томографии требует более детального рассмотрения с целью дифференциальной диагностики.

Целью данного исследования является определить возможности компьютерной томографии в дифференциальной диагностике заболеваний сопровождающихся бронхоэктазами.

Материалы и методы

Было обследовано 44 пациентов (из них 24 мужчин и 20 женщин) с множественными бронхоэктазами различной этиологии. Средний возраст пациентов 33.1±11 года. Группу обследуемых составили 11 больных с хронической инфекцией дыхательных путей, 8 больных с идиопатическим легочным фиброзом, 8 больных с кистозным фиброзом, 7 больных с аллергическим бронхопульмональным аспергиллезом, 5 пациентов с радиационным фиброзом и 5 пациентов с аспирационной пневмонией. Всем больным была проведена КТ органов грудной клетки на компьютерном томографе Siemens Somatom Emotion 6 (Германия) с толщиной среза 2.5 мм всего легкого и толщиной среза 1.0 мм участков интереса (алгоритм реконструкции высокого разрешения) с задержкой дыхания на полном вдохе. Положение больных лежа на спине. Структурные изменения бронхов в виде отсутствия характерного сужения просвета при последовательных срезах КТ, увеличение бронхо-артериального отношения (симптом «перстня») и наличие бронха в легочной паренхиме субплевральных отделов легкого (до 1 см от плевры) расценивались как бронхоэктаз [13]. По данным КТ оценивали форму (кистозные, трубчатые и варикоидные), расположение в легочных долях (верхней, средней и нижней долях) и поперечном срезе (центральные, периферические, хаотичные). Центральными рассматривались бронхоэктазы расположенные в медиальной трети легкого, а периферическими, если они располагались больше в латеральной трети легкого. При наличии бронхоэктазов с одинаковой частотой в медиальной и латеральной трети, они расценивались как хаотично расположенные. Кроме того, у каждого пациента учитывали наличие дополнительных КТ-признаков, такие как участки уплотнения по типу «матового стекла», наличие слизистой «пробки» в просвете расширенного бронха и увеличение лимфатических узлов средостения. Наличие слизистой «пробки» считался положительным при выявлении участка мягкотканной или жидкостной плотности в просвете расширенного бронха [13]. Лимфатические узлы средостения расценивались как увеличенные, если их диаметр превышал 1.0 см.

Читайте также:  Чем цефалексин отличается от амоксициллина и что лучше В чем разница

Результаты. Поражение бронхоэктазами верхних долей наблюдалось у всех пациентов с аллергическим бронхопульмональным аспергиллезом, у большинства пациентов с кистозным фиброзом (88 %) и радиационным фиброзом (80 %). Поражение больше нижних долей наблюдалось у всех пациентов с идиопатическим легочным фиброзом и у большинства пациентов с хроническими инфекциями (91 %) и аспирационной пневмонией (60 %). По расположению в поперечном срезе центральные бронхоэктазы были более характерны для аспирационной пневмонии, радиационного фиброза (по 100 %) и аллергического бронхопульмонального аспергиллеза (88 %). Периферическое расположение бронхоэктазов наблюдалось у 75 % больных с идиопатическим легочным фиброзом и у 63 % пациентов с хроническими инфекциями дыхательных путей. Одновременное поражение обоих легких наблюдалось у всех пациентов с идиопатическим легочным фиброзом и у 63 % больных с кистозным фиброзом. При остальных патологиях в основном наблюдалось одностороннее поражение легкого. Варикоидные бронхоэктазы встречались у всех пациентов с идиопатическим легочным фиброзом и радиационным фиброзом. Цилиндрические бронхоэктазы были более характерны для аллергического бронхопульмонального аспергиллеза (100 %), аспирационной пневмонии (80 %) и хронических инфекций дыхательных путей (73 %). Кистозные бронхоэктазы наблюдались в основном у пациентов с кистозным фиброзом (63 %). Лимфаденопатия средостения была более характерна для идиопатической интерстициальной пневмонии (88 %), и радиационного фиброза (80 %). Участки уплотнения по типу «матового стекла» в основном наблюдались у пациентов с идиопатическим легочным фиброзом (88 %) и аспирационной пневмонией (80 %). Наличие слизистой «пробки» наблюдалось у всех пациентов с аллергическим бронхопульмональным аспергиллезом и у большинства больных с кистозным фиброзом (75 %).

Обсуждение: влитературе имеется множество данных о характерной локализации бронхоэктазов и других, ассоциированных КТ-признаков для каждого заболевания, сопровождающегося бронхоэктазами, на основе которых можно предположить диагноз [14]. Еще в 1957 году Hessen предположил, что наличие бронхоэктазов в верхней доле должно всегда настораживать на счет специфического генеза их [6]. С тех пор были проведены много исследований для усовершенствования диагностики заболеваний приводящих к бронхоэктазам. Недостатком этих исследований являлся то, что они переоценивали значимость характерных признаков для дифференциальной диагностики. Хотя на самом деле, такие же изменения могут встречаться и при других заболеваниях [3]. Наше исследование подтверждает, что для аллергического бронхопульмонального аспергиллеза (100 %), кистозного фиброза (88 %) и радиационного фиброза (80 %) характерно поражение верхних долей. Поражение верхних долей при радиационном фиброзе объясняется тем, что плоскоклеточный рак пищевода, который хорошо поддается лучевой терапии, больше встречается в верхней и средней трети пищевода. И при лучевой терапии верхняя доля находиться ближе к источнику излучения, чем остальные. Патогенетические механизмы образования бронхоэктазов предпочтительно в верхних долях при кистозном фиброзе остается неясным [14]. При идиопатическом легочном фиброзе и хронических инфекциях дыхательных путей бронхоэктазы в основном обнаруживались в нижних долях (более 91 % случаев). Поражение нижних долей при хронических инфекциях видимо связано с относительной трудностью дренажа мокроты из нижних отделов легкого, чем из верхних. По распространенности бронхоэктазов в поперечном срезе мы разделили их на три группы: центральные, периферические и хаотичные. По данным Currie и соавт. аллергический бронхопульмональный аспергиллез поражает центральные бронхи более чем у 50 % пациентов [11]. По нашим данным этот показатель равен 100 %. По данным литературы при кистозном фиброзе бронхоэктазы не встречаются в периферических отделах легкого. Тем не менее, в нашем исследовании у одного пациента (13 %) с кистозным фиброзом обнаружились бронхоэктазы в периферических отделах легкого. Двухстороннее поражение обоих легких обнаружилось у всех пациентов с идиопатическим легочным фиброзом и у 63 % больных с кистозным фиброзом. При дифференциации заболеваний сопровождающихся образованием бронхоэктазов, важное значение имеет форма бронхоэктазов. Варикоидные бронхоэктазы в основном наблюдались у пациентов с идиопатическим легочным фиброзом и радиационным фиброзом (по 100 %). Варикоидная форма бронхоэктазов объясняется фибротическими изменениями легочной паренхимы при этих заболеваниях. Кистозные бронхоэктазы обнаружились в основном у пациентов с кистозным фиброзом (63 %), а цилиндрические при аллергическом бронхопульмональном аспергиллезе (100 %), аспирационной пневмонии (80 %) и хронических инфекциях дыхательных путей (73 %). Оценка расположения бронхоэктазов позволяет отдифференцировать аллергический бронхопульмональный аспергиллез от них. Дифференциацию асспирационной пневмони от хронической инфекции позволяет оценка дополнительных КТ-признаков. Одним из них является наличие участков уплотнения по типу «матового стекла». Именно этот признак позволяет отдифференцировать аспирацию от хронической инфекции [10]. Патогенетические механизмы образования кистозных бронхоэктазов при кистозном фиброзе не известны. Цилиндрические бронхоэктазы образуются, когда экссудативный процесс при хроническом воспалении бронхов преобладает над пролиферативным. Наличие лимфаденопатии у 80 % больных с радиационным фиброзом объясняется их метастатическим поражением первичной опухолью, расположенной в средостении [5]. Лифаденопатия также часто встречается при идиопатическом легочном фиброзе и аллергическом бронхопульмональном аспергиллезе (более 71 % случаев). Участки «матового стекла» наблюдались у большинства пациентов с идиопатическим легочным фиброзом (88 %) и аспирационной пневмонией (80 %). Наличие слизистых пробок в просвете расширенного бронха является еще одним дополнительным КТ-признаком, который позволяет дифференцировать их друг от друга [8]. Например, по результатам нашего исследования наличие слизистых «пробок» можно рассматривать как патогномоничный признак аллергического бронхопульмонального аспергиллеза, так как они наблюдались у всех обследованных нами пациентов. Однако данный признак может встречаться и у большинства больных с кистозным фиброзом. По данным некоторых авторов поражение центральных отделов бронхов с нормальной структуры дистальных является патогномоничным признаком аллергического бронхопульмонального аспергиллеза [12].

Читайте также:  Инфекции мочевыводящих путей

1) Различные причины бронхоэктазов имеют свою характерную КТ-картину, правильная интерпретация которой позволяет провести дифференциальную диагностику между ними.

2) Оценка дополнительных признаков, таких как лимфаденопатия, слизистые «пробки» и участки уплотнения по типу «матового стекла» способствует повышению диагностической ценности компьютерной томографии.

1. Ansell G. Complications in diagnostic radiology I st ed. Oxford.// Blackwell Scientific Publications.- 1976.- p. 287–289.

2. Barker AF. Bronchiectasis.// New Engl J Med.- 2002.-Vol. 346.- p.1383–1393

3. Fraser RG, Pare JAP, Pare PD, Fraser RS, Genereux GP. Diagnosis of diseases of the chest 3rd ed. Philadelphia.// Saunders.- 1990.- p. 2186–2220

4. Hansell DM, Bankier AA, MacMahon H, et al. Fleischner Society. Glossary of terms for thoracic imaging.// Radiology.- 2008.- Vol. 246(3).- p. 697–722.

5. Hansell DM, Strickland B. High resolution computed tomography in pulmonary cystic fibrosis.// Br J Radiol.- 1989.- Vol. 62.- p. 1–5

6. Hessen I. Bronchiectasis of the apical segment of the lower lobe.// Acta Radiol.- 1957.- Vol. 48.- p. 7–1 3

7. Luce Cantin et al. Bronchiectasis.// AJR.- 2009.- Vol. p. 158.- 171

8. McCarthy DS, Simon G, Hargreave FE. The radiological appearances in allergic bronchopulmonary aspergillosis.// Clin Radiol.- 1990.- Vol. 21.- p. 366–375

9. Muller NL, Bergin CJ, Ostravo DN, Nichols DM. Role of CT in recognition of bronchiectasis.// AJR.- 1984.- Vol. 143.- 971–986.

10. Naidich DP, McCauley Dl, Khouri NF, Stitik FP, Siegelman SS. Computed tomography of bronchiectasis.// J ComputAssistTomogr.- 1982.- Vol. 6.- p. 437–444

11. Neeld DA, Goodman LR, Gurney JW, Greenberger PA, Fink JN. Computed tomography in the evaluation of allergic bronchopulmonaryaspergillosis.// Am Rev Respir Dis.- 1990.-Vol. 142.- p. 1200–1210

12. Panchal N, Pant C, Bhagat R, Shah A. Central bronchiectasis in allergic bronchopulmonaryaspergillosis: comparative evaluation of computed tomography with bronchography.// EurRespirJ.- 1994.- Vol. 7.- p. 1290–1307

13. Webb WR, Müller NL, Naidich DP. High-resolution computed tomography findings of lung disease. In: Webb WR, Müller NL, Naidich DP, eds. High-resolution CT of the lung, 3rd ed.// Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.- 2001.- p. 71–187

14. Webb WR, Muller NL, Naidich DP. High resolution CT of the lung.// New York: Raven Press.- 1992.- p. 123–129

Ссылка на основную публикацию
Черный налет на языке, симптомы какого заболевания
Черный язык симптомы какого заболевания? Здоровый цвет языка – розовый, не имеющий постороннего налета и вкраплений. Но нередко по ряду...
Чем полезна шелуха семян подорожника Хитрости жизни
Обзор и отзывы порошок из шелухи семян подорожника псиллиум из Айхерб от Source Naturals Всем отличного дня! В обзоре БАД...
Чем полезно аргановое масло для волос Лучшая косметика для волос с маслом арганы
Аргановое масло: свойства и применение Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам. У...
Чеснок и лук при грудном вскармливании можно ли их кушать кормящей маме
Можно и нельзя: питание кормящей мамы Каким должно быть питание кормящей мамы и, что можно есть с пользой для себя...
Adblock detector