Что такое хирургическая менопауза

Что такое хирургическая менопауза

Менопауза определяется как прекращение менструальных периодов женщины в течение более 12 месяцев подряд, и это связано с не функционированием ее яичников. Это может произойти спонтанно, средний возраст начала болезни составляет 51 год. Однако иногда это также может произойти после операции или лечения рака.

Хирургическая менопауза относится к наступлению менопаузы после хирургического удаления обоих яичников. За этим следует немедленное прекращение менструации и резкое снижение половых гормонов. Симптомы менопаузы начинаются почти сразу. Хирургическая менопауза также возникает у женщины, которая подвергается тотальной или радикальной гистерэктомии, которая подразумевает удаление яичников и всей матки.

Операция по удалению яичников не всегда необходима или показана женщинам с гистерэктомией. Некоторые рекомендации включают в себя:

  • Удаление яичников, если существует значительный риск заболевания, включая рак яичников
  • Профилактическое удаление, если у вашей семьи был рак яичников или рак молочной железы

Симптомы

Симптомы менопаузы включают в себя:

  • Вазомоторные симптомы, такие как приливы и потливость
  • Снижение полового влечения
  • Усталость
  • Бессонница
  • Смена настроения
  • Депрессия
  • Сухость влагалища
  • Снижение когнитивных способностей

Управление хирургической менопаузой

Если у женщины полная гистерэктомия в возрасте до 40 лет, она будет испытывать симптомы преждевременной или ранней менопаузы. Смертность и заболеваемость выше у женщин, перенесших раннюю менопаузу. Это связано с повышением риска ишемической болезни сердца, остеопороза и снижения когнитивных функций.

Общие меры по облегчению менопаузального перехода включают:

  • Обеспечение здорового питания
  • Сокращение натрия и простых сахаров
  • Исключение насыщенных и транс-жиров
  • Употребление достаточного количества витамина D и кальция
  • Управление своим весом
  • Регулярные физические упражнения
  • Отказ от курения и алкоголя

Читайте также: Лечим ранний климакс

Заместительная гормональная терапия

Если симптомы хирургической менопаузы очень серьезны или пациент желает облегчить симптомы, целесообразно обсудить возможность заместительной гормональной терапии (ЗГТ). Она состоит из эстрогена и прогестерона в комбинации, для женщин, у которых все еще есть их матка, или только эстрогена после полной гистерэктомии.

Противопоказания к такому способу лечения включают личный или семейный анамнез рака молочной железы или некоторых видов заболеваний печени.

Психологические проблемы после хирургической менопаузы

Хирургическая менопауза может вызвать как облегчение, так и стресс. Женщины, которые боролись с проблемами с кровотечением или болью, связанной с менструацией, могут испытать облегчение после хирургического удаления яичников. Но есть и те, для кого данное вмешательство — стресс, вызывающий депрессию и психическую нестабильность. К тому же, считается, что внезапная потеря как эстрогена, так и андрогенов частично ответственна за эти психологические изменения.

Влияние на иммунную функцию

Хирургическая менопауза может вызывать различные воздействия на иммунную функцию, что приводит к нарушению иммунитета, вызванному дефицитом эстрогена. Заместительная терапия эстрогенами может привести к улучшению иммунного статуса.

Снижение когнитивных способностей

Эстроген обладает нейропротекторным эффектом, при этом быстрое и резкое падение уровня эстрогена (ниже 50 процентов) связано с большим снижением когнитивных функций и деменцией, включая болезнь Альцгеймера. Удаление одного или обоих яичников до спонтанной менопаузы увеличивает риск этих состояний в зависимости от возраста, причем более молодые женщины подвергаются большему риску.

Фото превью: KakProsto.ru

Встройте «Правду.Ру» в свой информационный поток, если хотите получать оперативные комментарии и новости:

Подпишитесь на наш канал в Яндекс.Дзен или в Яндекс.Чат

Добавьте «Правду.Ру» в свои источники в Яндекс.Новости или News.Google

Также будем рады вам в наших сообществах во ВКонтакте, Фейсбуке, Твиттере, Одноклассниках.

ХИРУРГИЧЕСКИЙ КЛИМАКС. Опаснее естественного

Явление климакса, к сожалению, характерно не только для женщин после 50 лет. Все чаще сегодня врачи вынуждены прибегать к операции по удалению яичников у женщин молодого возраста, вызывая тем самым хирургический климакс. Чем он отличается от физиологически обусловленного, возможно ли предотвратить операцию — с этими вопросами корр. «БГ» обратился к врачу-гинекологу 6-й клинической больницы, к.м.н. Марине БРАНОВСКОЙ.

— К состоянию климакса в обычном понимании женщина 45-50 лет приходит постепенно — в силу неизбежного физиологического старения организма. В этом случае все системы организма постепенно подготавливаются к прекращению функции яичников; к тому физиологическому стрессу, который вызывает это прекращение. Стресс, вызываемый хирургической кастрацией, одномоментным удалением яичников, несоизмеримо больше и тяжелее.

— Что является показанием к удалению яичников?

В настоящее время показания к удалению яичников у женщин значительно расширились, но условно их можно разделить на две группы. Первая, когда удаление яичников спровоцировано гнойными опухолями. Когда мы вынуждены удалять яичники у женщин в 27-30 лет, а иногда и в 23-25 лет. Как правило, это касается женщин, относящиеся к группе риска по возникновению воспалительных процессов — так называемых ассоциальных женщин; женщин, занимающихся проституцией; ведущих беспорядочную половую жизнь. У многих женщин этой группы происходит резкое падение иммунитета — в воспалительный процесс вовлекаются не только маточные трубы, но и яичники, что в итоге приводит к удалению гнойного очага, а значит — удалению самого яичника. Вторая категория показаний — это доброкачественные, злокачественные и пограничные опухоли яичников. Сюда же относятся и такие состояния матки, которые при операции влекут за собой удаление яичников. Это — рак тела матки и пограничная опухоль матки.

Если более подробно говорить об опухолях, сегодня все чаще встречаются кисты яичников. Как правило, большинство кист, а это — доброкачественные образования, возникают на фоне неправильной функции яичниковой ткани, когда продуцируется много гормонов эстрагенов, способствующих процессам роста.

Читайте также:  Синдром раздраженного кишечника симптомы и лечение у взрослых, препараты, как и чем лечить СРК, что

Как определить начало развития болезни? Можно ли его приостановить?

— В любой ситуации существуют начальные признаки дисбаланса в организме, связанного с гормональной функцией. Этот дисбаланс проявляется либо в расстройствах менструального цикла, либо нетипичным для конкретной женщины обильными, или наоборот, скудными менструациями.

Более болезненные чем обычно менструации, например, типичны для эндометриозной опухоли; cкудность менструации тоже характерна для определенного типа опухолей. Что касается внешнего вида, дисбаланс может проявиться ускоренным ростом волос или появлением волос в нетипичных местах: тогда мы говорим о росте волос по мужскому типу ( «борода», «усы», появление волос вокруг сосков, между пупком и лоном). Важно учитывать и наследственный фактор. Если у бабушки, мамы, сестры были доброкачественные или злокачественные опухоли, женщина должна чаще, чем другие, обращаться к доктору — влияние наследственности на развитие опухолей уже доказана.

Любое из вышеперечисленных проявлений должно насторожить женщину и она должна обратиться за консультацией к врачу. Вовремя начав лечение порой можно предотвратить рост опухоли. И даже при необходимости удаления (если процесс не запущен окончательно и весь яичник не успел переродиться в опухоль) доброкачественную опухоль можно удалить в пределах здоровой ткани.

Что касается диагностики, то здесь есть свои нюансы. При повторяющихся межменструальных кровотечениях, нарушении менcтруального цикла у женщин после 30 лет основным методом диагностики служит обследование полости матки при помощи гистероскопии с последующим (при необходимости) выскабливанием полости матки. Многие пациентки этого опасаются, не всегда осознавая, что только при помощи рук акушер-гинеколог не может поставить точный диагноз. Гистероскопия и выскабливание матки в данном случае — жизненная необходимость, поскольку усилия врача и пациента должны быть сконцентрированы на максимально ранней диагностике опухоли.

Можно ли точно установить гормональный фон? И, проведя гормональную коррекцию на раннем этапе, остановить развитие заболевания?

— Сегодня существует специальный метод гормонального исследования. Правда, он достаточно дорог. Но при отсутствии денег на дорогостоящие анализы, соотношение гормонов можно исследовать и при помощи различных мазков, тестов. Правда, получение точных результатов исследования еще не означает, что заболевание всегда можно предотвратить. Но в любом случае, вовремя начав лечение, можно смягчить ситуацию.

— Аборты, регулярность половой жизни также сказываются на гормональном фоне?

— Давно доказано — чем больше женщина делает абортов, тем больше проблем со здоровьем она имеет. Во-первых, нарушается иннервация — система взаимоотношений различных нервных окончаний и восприятия этими нервными окончаниями гормонов (при повторяющихся выскабливаниях полости матки травмируются нервные окончания матки и, они становятся невосприимчивы к действию гормонов яичников). Это способствует росту опухолей. Во-вторых, аборты сопровождаются воспалительным процессом — выраженный в большей или меньшей степени, он присутствует всегда. При воспалении во многом страдает функция яичников и нервно-мышечный аппарат самой матки, что также впоследствии может привести к развитию опухолей матки.

Что касается регулярности половой жизни. Будучи в Америке я прочитала одну интересную статью. В ней приводились данные исследования, доказавшего, что в мужской слюне не меньше половых гормонов, чем в мужской сперме. Это свидетельствует о том, что сперма дает женскому организму совсем не много половых гормонов. Но регулярный секс женщине все-таки необходим. Испытывая удовольствие, женщина получает положительные эмоции, способствующие активизации обменных процессов во всем организме, а соответственно — и в яичниках.

— Марина Фоминична, чем особо опасно хирургическое удаление яичников?

— В этом случае страдает не только менструальная функция, но и остальные органы, системы. В первую очередь, нервная система — чем моложе женщина, тем более тяжелым стрессом для нее становится эта операция. Женщина становится плаксивой, она особо болезненно реагирует на любое замечание, старается ограничить свои контакты, предпочитая одиночество. Это грозит ей потерей друзей, а иногда и мужа. Тем более что часто женщина психологически и физически отвергает секс. Ей просто не хочется жить половой жизнью — раз удалены яичники и нет эстрагенов, вырабатывающих обильные выделения из желез, возникает сухость влагалища и боль при половом контакте. Отсутствие эстрагенов сказывается и на мочевыделительной функции. Как и при обычном климаксе очень часто отмечается недержание мочи, частые позывы к мочеиспусканию. Потеря кальция приводит к хрупкости костей и частым переломам. Молодая женщина вынуждена контролировать каждый шаг, чтобы не сделать неловкого движения, не спрыгнуть резко с подножки автобуса и т.п. Нарушения нервной системы могут сопровождаться сильными головными болями; чисто вегетативными нарушениями, такими как приливы, бессонница и проливные поты по ночам.

Все это приводит к тому, что в молодом возрасте, чтобы нормализовать жизнь, молодая женщины вынуждены обращаться к заместительной гормональной терапии. А ведь заместительная гормональная терапия тоже имеет ряд осложнений, вызывая порой повышенное тромбообразование, травмирование слизистой кишечника и желудка (что означает гастриты), повышение АД. При заболеваниях печени заместительная гормонотерапия и вовсе противопоказана. Поэтому надо беречь яичники: уделять внимание профилактическим мерам, своевременно обращаться к врачу и проводить назначенное лечение.

Акушер-гинеколог Анна Крюкова: «Уже не модно страдать, толстеть и срываться на близких»

Анна Крюкова, акушер-гинеколог клиники «Чайка», — о возрастной гинекологии, климаксе, гормональной терапии, беспочвенных мифах и напрасных страхах.

О гинекологии для женщин старшего возраста и гормонофобии

В 2008 году было проведено большое исследование частоты использования менопаузальной гормональной терапии при климактерических нарушениях. В нем приняли участие женщины из Швейцарии, США и России. Выяснилось, что в Швейцарии женщины, принимающие менопаузальную терапию, составляют 15% (больше 153 тысяч). В США — 10% женского населения, то есть четыре миллиона женщин на 40 миллионов населения. В России — на 145 миллионов населения принимают терапию всего 130 тысяч женщин, то есть 0,6%.

Российская специфика в области гинекологии женщин старшего возраста связана с известной чертой, которую можно назвать гормонофобией. Эта фобия проявляется в молодом возрасте при назначении пациенткам гормональных контрацептивов и набирает обороты, когда речь заходит про заместительную терапию в старшем возрасте. Гормоны, по мнению российских женщин, это страшный риск, опасность, о которой лучше и не знать ничего. А самое неприятное в этой истории то, что боятся гормонов не только пациентки, но и сами гинекологи. Если даже женщина не прочь попробовать гормональную терапию, она видит в глазах гинеколога сомнение, и тогда лечение либо не назначается, либо не имеет эффективности.

Читайте также:  Личные качества в резюме на работу

К счастью, с каждым годом осведомленность акушеров-гинекологов все-таки повышается, как и информированность и заинтересованность пациенток в этой терапии. Но до сих пор у многих остаются сомнения и неуверенность, и нередко врачи ошибочно рассуждают в один голос с пациентками: «Климакс и все его проявления — это нормально, рано или поздно все мы там будем. Смиритесь и примите это». Последние годы я говорю своим пациенткам: «Уже не модно ходить с приливами, страдать от бессонницы, толстеть, конфликтовать на работе и срываться на близких». Человечество стареет. Женщин после 55 лет во всем мире становится все больше, мировая наука, демографы и социологи обещают нам, что жить мы будем еще дольше, поэтому активный трудоспособный возраст увеличивается. В России с повышением пенсионного возраста это актуально как никогда. Соответственно, качество жизни и здоровье — это вопросы, которые встают перед нами очень остро.

О климактерическом синдроме

Перименопауза, или менопаузальный переход — это период в жизни женщины между репродуктивной фазой и старостью. Начинается он с нарушения ритма менструации, сопровождается повышением уровня ФСГ (фолликулостимулирующего гормона, вырабатываемого гипофизом), понижением уровня эстрадиола — и заканчивается последней менструацией с постепенным выключением функции яичников. Этот переход длится годами. Менопаузу можно констатировать, когда с момента последней менструации прошло 12 месяцев. Средний возраст наступления менопаузы у женщин — 51 год.

На фоне перестройки организма может возникать климактерический синдром, проявления которого очень важно поймать вовремя. Чем раньше начинается терапия на этапе менопаузального перехода, тем она эффективнее.

Фото: Мария Можарова

О приливах, переломах и других ключевых симптомах

Кто-то проходит менопаузальный период совершенно безболезненно, другие испытывают симптомы климактерического синдрома — здесь все зависит от генетики, факторов внешней среды и особенностей конкретной женщины.

Первый признак перименопаузы — это изменения менструального цикла: менструации становятся нерегулярными, изменяются по количеству и характеру, возможны задержки на несколько месяцев. Больше женщину может ничего на этом этапе не беспокоить. В этом случае она часто думает, что еще не все потеряно, цикл еще восстановится и просто тихо ждет, а зря.

Постепенно в организме снижается уровень эстрадиола основного женского полового гормона. Это заметно осложняет жизнь женщины, потому что среди органов, восприимчивых к концентрации эстрогена, не только непосредственно яичники и матка — рецепторами к эстрогену обладают также весь урогенитальный тракт, головной мозг и сердечно-сосудистая система.

Низкий эстрадиол — это риск остеопороза, отсюда возможны переломы и боли в костях у женщин после 45-ти. Тем более что в северной части России мы и так в зоне риска по остеопорозу из-за нехватки солнечных дней. Гормоны же уменьшают риски переломов в пожилом возрасте — женщины, принимающие заместительную терапию, не нуждаются в дополнительных исследованиях плотности костной ткани.

Самое тяжелое последствие климактерического синдрома — это риск сердечно-сосудистых заболеваний. Есть большое датское исследование, в котором за 16 лет приняли участие 46 тысяч женщин. Оно показало, что в группе женщин, которым назначили менопаузальную гормональную терапию в течение первых семи месяцев после наступления менопаузы, риск инфаркта миокарда и смертности в целом снизился на 52%, уменьшился индекс массы тела и при этом не увеличился риск любых других онкологических заболеваний по сравнению со среднестатистическими показателями у женщин, не получавших гормональную терапию. Это важнейшие данные, потому что страх онкологии при назначении заместительной терапии — это краеугольный камень: «Вы мне назначите таблетки, приливы у меня уйдут, но через год у меня диагностируют рак молочной железы, как у моей знакомой?» Нет, это не так, но самое важное — вовремя начать. Своевременность назначения — это половина успеха.

Чаще всего влияние менопаузы на когнитивные функции проявляется нарушением памяти и настроения. Что касается памяти, исследования показывают, что основной удар по нейронам головного мозга происходит в первый год климактерического синдрома. При этом одни западные исследователи утверждают, что заместительная гормональная терапия и на эту функцию влияет позитивно. Другие исследования говорят, что терапия не влияет на когнитивные способности. Таким образом, вовремя откорректированный гормональный дисбаланс — это гарантия того, что состояние не ухудшится.

Самый частый климактерический симптом — так называемые приливы. Это вазомоторная сосудистая реакция, при которой женщина ощущает то жар, то озноб. В это время женщины часто жалуются: «Поменяла одеяло и две простыни за ночь, потею, спать не могу, настроения никакого. Нужно продолжать работать и кормить семью, но жизнь не в радость». Чаще всего приливы — это и есть первая причина обращений женщины в перименопаузе к врачу. Она поговорила со своей матерью или старшими подругами, и те сказали: «Да, да, это оно». Женщина доходит наконец до гинеколога, и вот мы встретились.

О том, как назначается заместительная терапия

Гинекологическими проблемами у женщин старшего возраста гинеколог занимается совместно с кардиологом или терапевтом, при необходимости подключается эндокринолог. Прежде чем назначить менопаузальную гормональную терапию, необходимо пройти ряд обследований — гинеколог должен собрать анамнез, узнать семейную историю в том, что касается рака молочной железы, тромбозов, ранних инсультов и инфарктов. Плюс необходимы гинекологический осмотр, осмотр молочных желез, их маммография или УЗИ, трансвагинальное УЗИ. Кроме того, момент назначения хорошо бы совместить с консультацией кардиолога, который оценит общесоматические риски, посмотрит уровень глюкозы и уровень липидов в крови. Как правило, этого достаточно.

Читайте также:  Алкоголь и антибиотики последствия

После назначения у нас в клинике все контакты врача всегда у пациенток есть, и мы просим даже с самыми «дурацкими» вопросами и «незначительными» жалобами не стесняться и обращаться — в таких вещах лучше перестраховаться.

О препаратах и формах терапии

Менопаузальная терапия делится на два вида. Первый — это монотерапия, то есть чистые эстрогены, которые бывают в виде таблеток, гелей или инъекций. Есть еще крем, который используется только симптоматически при сухости влагалища и сексуальных дисфункциях — его, кстати, можно использовать в любом возрасте, этот крем имеет ощутимый локальный эффект.

Второй вид терапии — комбинированная. Она состоит из двух компонентов: эстрогена и прогестерона, основных женских половых гормонов. Женщинам с сохраненной маткой в 99% случаев назначается комбинированная терапия. Если же женщине по каким-то доброкачественным показаниям была удалена матка, она не нуждается во втором компоненте, потому что прогестерон отвечает за контроль эндометрия (слизистой оболочки матки).

Есть еще один важный женский гормон — андроген, который отвечает среди прочего за либидо женщины. В менопаузе концентрация андрогенов в крови тоже постепенно снижается. Но, к сожалению, в России не зарегистрирован ни один препарат для женщин с андрогенами. К счастью, есть определенные формы прогестерона, которые тоже положительно влияют на либидо, но тем не менее в этом вопросе российским женщинам пока что чуть меньше повезло.

Комбинированная терапия обычно назначается в форме ежедневного приема таблеток. Но иногда женщина может сказать, что она хочет еще менструировать. В таком случае назначается прием препаратов в циклическом режиме, который имитирует физиологический цикл. Это, конечно, лишь фармакологический эффект, внешний атрибут, который не дает возможности забеременеть.

После 52 лет режим приема препаратов корректируется. После пяти лет терапии женщина запросто может сказать: «Надоело мне пить эти таблетки. Я чувствую себя хорошо. Выгляжу хорошо. Доктор, отмените». Если мы провели все необходимые исследования и по результатам видим, что у нее все хорошо, мы можем отменить. По современным мировым исследованиям, десять лет заместительной терапии считаются безопасными. Постоянно появляются новые исследования. Возможно, они снимут те или иные ограничения по назначению МГТ. После можно рассматривать продолжение терапии в индивидуальном порядке, в зависимости от самочувствия и факторов риска. Но в любом случае раз в год женщина должна проходить полное обследование — осмотр гинеколога, осмотр молочных желез с маммографией либо с УЗИ молочных желез, трансвагинальное УЗИ и мазок.

Фото: Мария Можарова

О климактерическом синдроме у молодых женщин

Возможны две ситуации, в которых климактерический период наступает вне зависимости от возраста, при этом симптомы климактерического синдрома те же, что и при физиологической менопаузе. Первый случай — это «хирургическая менопауза» после оперативного удаления матки и яичников. Ощущение жара и приливов чаще всего остро ощущается уже в первые дни после операции. К сожалению, не все женщины, перенесшие хирургическое вмешательство, об этом знают. Бывает, что после операции женщина некоторое время ждет результатов гистологического исследования — на этом этапе назначать ей заместительную терапию нельзя. А после выписки врачи говорят: «Идите в поликлинику». И тут очень важно, чтобы на этапе амбулаторной помощи в клинике лечащий акушер-гинеколог назначил соответствующую терапию. К сожалению, такая преемственность работает не всегда.

Вторая ситуация называется синдромом преждевременного угасания функции яичников. Это состояние вызвано чаще генетическими причинами. В этом случае нередко женщина думает: «Мне всего сорок, вряд ли это климакс, подожду до пятидесяти. Но при наступлении ранней менопаузы критически важно не пропустить терапевтическое окно.

Основные страхи и мифы о гормональной терапии

Основная фобия — это онкология. На самом деле факторы риска онкологических заболеваний — это курение, гиподинамия, ожирение, возраст и, если говорить про женщин, отсутствие родов или поздние роды. Менопаузальной гормональной терапии в этом перечне нет ни на каком месте.

Среди других страхов важное место занимает увеличение веса: «Доктор, вы назначите мне гормоны, я обязательно наберу лишний вес». На самом деле есть физиологическое изменение веса в первые три месяца приема заместительной терапии за счет отека, который потом уходит — и вес полностью нормализуется. Чтобы не набирать вес, необходимо питание, при котором количество потребляемых калорий не превышает количество растрачиваемых, плюс регулярная физическая нагрузка. Если не соблюдать эти правила, можно растолстеть, но менопаузальная гормональная терапия тут ни при чем.

И, наконец, еще один миф — это риски тромбозов и венозной недостаточности. На самом деле при правильном подходе к назначению МГТ эти риски не повышаются.

К тому же существуют весомые дополнительные преимущества у заместительной гормональной терапии. Среди них, например, улучшение качества кожи. Случается, что пациентки приходят без каких-либо острых показаний, они хорошо себя чувствуют, но говорят: «Я встретилась с подругой, которая живет в Америке. Она сказала, что там почти все женщины принимают гормональную терапию, бодры, энергичны и даже старушки выглядят моложе меня, у них идеальная кожа. Вот мне бы хотелось того же». И если женщина пришла с запросом на косметический и антивозрастной эффект, мы не нашли никаких противопоказаний — почему бы и нет, конечно, можно начинать. Врачи дерматологи-косметологи отлично воспринимают заместительную терапию, сочетая ее с местными назначениями.

Ну и, наконец, гормоны улучшают психоэмоциональное состояние. Если женщина плохо спит, тревожна, плохо выглядит, испытывает вечную усталость — лишь бы залезть под одеяло и не выходить из дома, а мы все эти симптомы снимаем, — конечно, терапия улучшает ее жизнь.

Ссылка на основную публикацию
Что такое киста яичника; 【Чем она опасна 】
Киста яичника Киста яичника представляет собой в сущности пузырь, заполненный жидким содержимым и расположенный непосредственно внутри яичника. Кисты яичников могут...
Что принимать при низком давлении, лекарства и народные средства от гипотонии
Что принимать при низком давлении? Низкое артериальное давление говорит об относительной слабости (низком тонусе) кровеносных сосудов. О гипотонии принято говорить,...
Что принимать, когда болит желудок
Что принимать, когда болит желудок Живот заболел поздно вечером или посреди напряженного рабочего дня… Боль не дает сосредоточиться, мешает работать...
Что такое коагуляция; Разное
Лазерная коагуляция сетчатки - операция ППЛК в Санкт-Петербурге Лазерная коагуляция сетчатки применяется при периферических и центральных дистрофиях сетчатки, сосудистых поражениях,...
Adblock detector