Холестаз симптомы, причины, диагностика и лечение холестаза

Практические рекомендации по лечению зуда у паллиативных пациентов

Определение

Зуд – основной симптом кожных болезней и часто – проявление многих системных заболеваний, встречается у 5–12% больных в терминальных стадиях. В паллиативной сфере высокий процент встречаемости кожного зуда наблюдается при холестазе, онкологических заболеваниях и уремии. Вызывает дискомфорт, плохой сон, тревогу и депрессию, а постоянное расчесывание приводит к повреждению кожи.

Патофизиология

Сигналы при боли и при зуде, вызванном кожными причинами, передаются по одним и тем же проводящим путям, но афферентные С-волокна отличаются функционально: одна часть нервных волокон стимулируется гистамином, другая – прочими веществами, вызывающими зуд (например, серотонином). Есть данные о сходстве между нейропатической болью, зудом и кашлем. Их общее свойство – периферическая и центральная сенситизация афферентной нервной системы. Этим объясняется эффективность противоэпилептических препаратов и антидепрессантов при столь различных состояниях, а также неэффективность или малая эффективность блокаторов Н1-рецепторов при некоторых типах зуда.

Механизмы и медиаторы, участвующие в формировании ощущения зуда:

  • амины (гистамин, серотонин, ацетилхолин);
  • протеазы и кинины (триптаза, химаза, калликреин, брадикини и др.);
  • нейропептиды (субстанция Р, нейротензин и др.);
  • цитокины (простагландин Е снижает порог восприимчивости зуда);
  • опиоидные рецепторы (метэнкефалин, лейэнкефалин, β-эндорфин), налоксон уменьшает зуд, опиаты облегчают боль, но усиливают зуд.

Причины

Зуд обычно затрагивает кожу, конъюнктиву или слизистые оболочки (включая слизистые оболочки верхних дыхательных путей), однако причины, вызывающие его, не всегда периферические. Восприимчивость к зуду повышается при дегидратации, жаре, беспокойстве.

Классификация

По распространенности

Локализованный:

  • неспецифический:

сухость кожи, паразитарные заболевания, кожные заболевания (экзема, буллезный пемфигоид и др.), грибковые поражения кожи, аллергические кожные проявления, укусы насекомых, контактный дерматит;

  • специфический при онкологических заболеваниях:

меланоматоз (при раке ануса и вульвы), глиобластома, метастатические поражения кожи, паранеопластический синдром.

Генерализованный:

  • неспецифический:

первичные кожные заболевания, эндокринные заболевания (гипотиреоз, тиреотоксикоз, сахарный диабет), карциноидный синдром, болезни, сопровождающиеся холестазом, болезни крови (например, болезнь Вакеза), неврологические заболевания, сенильный зуд, психогенный зуд, зуд, вызванный инфекционными болезнями, ятрогенный зуд (побочное действие лекарственных средств);

  • специфический при онкологических заболеваниях:

хронический лимфолейкоз, болезнь Ходжкина, лимфомы, грибовидный микоз (разновидность Т-клеточной лимфомы), миеломная болезнь, паранеопластический синдром.

По генезу

Центральный:

• нейропатический: абсцесс головного мозга, травма головного мозга, опухоль головного мозга, рассеянный склероз;

• нейрогенный: холестаз, опиоиды, паранеопластический процесс;

• психогенный: психосоматическое расстройство, проявляющееся зудом.

Периферический:

• кожный, «пруритоцептивный»: кожный мастоцитоз, лекарственные препараты (± сыпь), инвазии (чесотка, педикулез, блохи, клещи), первичные заболевания кожи, ожог растением, крапивница;

• нейропатический: постгерпетическая невралгия.

Смешанный: центральный и периферический – уремия.

Диагностика

Анамнез

  • Локализация : очаговый или генерализованный.
  • Начало : острое начало наименее характерно для системных заболеваний.
  • Длительность .
  • Природа/характер :
    • сильный, постоянный зуд, усиливающийся в вечернее время – чесотка;
    • «жгучий» зуд – перпетиформный дерматит;
    • «покалывание» – полицитемия.
  • Интенсивность: если зуд пробуждает пациента ото сна – вероятнее всего, он имеет своей причиной системное заболевание.
  • Привычки в гигиенических процедурах: избыточное или недостаточное их количество, использование грубого мыла низкого качества.
  • Использование медикаментов местно: в мазях, лосьонах, кремах.

Физикальное исследование

  • Тщательное исследование кожи:
    • первичные поражения;
    • экскориации кожи в различных областях (педикулез, чесотка);
    • воспалительные папулы на ногах с небольшой везикулой в центре (укусы блох);
    • знак «бабочки» в верхней центральной части спины (гепатобилиарная патология);
    • уремический «озноб».
  • Желтушность кожных покровов.
  • Лимфаденопатия.
  • Гепатомегалия.

Лабораторное исследование

Общий анализ крови с лейкоформулой, мочевина, креатинин, печеночные пробы (маркеры холестаза – щелочная фосфатаза, гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТ), определение билирубина), тироксин (Т-4) и тиреотропный гормон (ТТГ), глюкоза крови.

Ведение больных

Общие мероприятия

  • При сухости кожи вместо мыла используйте заменители мыла с эффектом увлажнения, 2−3 р/д наносите на кожу увлажняющий крем.
  • Пересмотрите список принимаемых препаратов: если возможная причина зуда – лекарственный препарат, его необходимо заменить.
  • При атопическом/контактном дерматите: кортикостероиды для местного применения 1 р/д в течение 2−3 дней, если есть воспаление, но нет инфекции.
  • При чесотке: перметрин или малатион местно.
  • При холестатическом зуде на фоне обструкции общего желчного протока: стентирование протока – по возможности.

Неспецифическое лечение

Проводится с учетом состояния кожи – разные подходы к местному лечению на интактной и мацерированной коже.

Противозудные средства для местного применения: 0,5−2% крем с левоментолом (ментолом) эффективен на интактной коже, если зуд локализован или более интенсивен в определенной области.

Читайте также:  ТОП5 приложений Android упражнения для глаз (восстановления зрения)

Седативные антигистаминные препараты могут быть назначены за 1 час до сна, если эффект не сохраняется на сутки, возможно двукратное применение:

  • гидроксизин/Атаракс, Вистарил 25 мг внутрь на ночь;
  • прометазин/Пипольфен 25 мг внутрь на ночь;
  • дифенгидрамин /Димедрол 50 мг внутрь 1–2 р/д;
  • диметинден/Фенистил 1 мг внутрь ежедневно плюс Фенистил гель (0,1% диметиндена) местно 3 р/д поможет в большинстве сложных случаев.

Некоторые неседативные антигистаминные препараты могут оказывать противозудное действие (например, лоратадин/Кларитин, цетиризин/Зодак, Зиртек).

Антигистаминные препараты для наружного применения (например, Фенистил крем) на интактной коже используют не дольше нескольких дней в тех случаях, когда зуд обусловлен выбросом гистамина (например, острая лекарственная сыпь).

ТЦА с антигистаминными свойствами: доксепин/Доксепин в дозе 10-75 мг внутрь на ночь. Антидепрессанты помогут в тех случаях, когда присоединяется тревожность или депрессия.

Специфическое лечение

В таблице 1 и Приложении 1 представлены принципы и схемы лекарственной терапии зуда различной этиологии.

Полезные советы

Системное лечение часто не требуется, если удается улучшить состояние кожи.

При сухости кожи прекратить использование мыла; купание в теплой, а не в горячей воде, смазывание кожи после купания и на ночь, наложение влажной салфетки на 15–20 мин, затем нанесение крема или мази.

При влажной коже – защитный крем (цинковая паста), подсушивающие повязки с жидкостью Бурова (алюминия ацетат 8%, разводить 1:10–1:20).

Местные средства против зуда

Оксид цинка обладает противовоспалительным, антисептическим и противозудным действием, используется в концентрации 10–50% в кремах, линиментах, лосьонах, мазях и пастах, которые эффективны в лечении локализованных форм зуда.

Ментол при нанесении на кожу и слизистые оболочки расширяет кровеносные сосуды, вызывая ощущение холода, а затем онемения, значительно уменьшая зуд. Он используется в присыпках, мазях, лосьонах в концентрациях 1–10%.

Камфора при нанесении на кожу вызывает ощущение тепла, за которым следует анестезия легкой степени, что уменьшает зуд. Она используется в виде линиментов, лосьонов и мазей в концентрациях 2–20%.

Следует помнить, что на одном участке кожи нельзя использовать одновременно средства с ментолом и камфорой.

Каламин – лосьон, содержащий карбонат цинка (каламин), оксид цинка и небольшое количество фенола, широко используется в лечении зуда и атопического дерматита.

Советы по уходу

  • Профилактика расчесов: коротко подпиленные ногти, легкое потирание зудящих участков.
  • После мытья вытирайте кожу осторожно, промокающими движениями, используйте мягкое полотенце или фен для волос в холодном режиме.
  • Избегайте длительных горячих ванн. Попробуйте ванну с натрия бикарбонатом (питьевой содой) или медицинскими маслами.
  • Используйте просторную одежду и неплотное прилегание постельного покрывала/одеяла.
  • Исключите перегревания и потливость, особенно во время ночного сна.
  • Увеличьте влажность воздуха в спальне, чтобы кожа теряла меньше влаги.
  • Надевайте на ночь хлопчатобумажные перчатки, чтобы предотвратить расчесы.
  • Избегайте травмирования кожи алкогольсодержащими протираниями, шерстяной одеждой, избыточными гигиеническими процедурами.
  • Очищайте кожу бережно, используя увлажняющие средства.
  • Используйте охлаждающие мягкие компрессы.
  • Можно использовать анестезирующую смесь: крем после бритья с ментолом 50 мл, Димедрол 1% 3–5 мл, Лидокаин 2% 1–2 мл, Новокаин 0,5% 5–10 мл. Смешать, использовать охлажденным.
  • Используйте приемы релаксации и позитивной визуализации.

Приложение 1. Алгоритм лечения зуда.

Благодарим за помощь в подготовке материалов:

Кравченко Т.В. (главного врача ГБУЗ ЦПП ДЗМ),

Гуркину С.П. (заместителя главного врача по организации стационарной помощи ГБУЗ ЦПП ДЗМ),

Ибрагимова А. Н. (руководителя филиала «Первый Московский Хоспис им. Веры Миллионщиковой» ГБУЗ ЦПП ДЗМ),

Кошель Е.В. (заведующую 4-м отделением ГБУЗ ЦПП ДЗМ).

  1. Абузарова Г.Р. Невзорова Д.В. Обезболивание в паллиативной помощи. Практическое руководство для врача. Москва, 2018.
  2. Хронический болевой синдром (ХБС) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи, 2016. МКБ 10: R52.1/ R52.2.
  3. Hospice and Palliative Care Training for Physicians. Unipac Self-Study Program. 2008. http://www.dermatology.ru/translation/evropeiskoe-rukovodstvo-po-khronicheskomu-zudu
  4. Introducing Palliative Care Fifth Edition. Editors Twycross R., Wilcock A., 2016.
  5. Lanarkshire Palliative Care Guidelines, 2012.
  6. ProCare Hospice Care. Hospice Medication Utilization Guidelines. Eds. Shah S., Madison M.

Скачать рекомендации в формате pdf можно здесь:

Cochrane

Акушерский холестаз — это расстройство печени во время беременности, которое чаще всего возникает в третьем триместре беременности. Основным симптомом этого состояния является кожный зуд, который может быть весьма мучительным для беременной женщины. Желчные кислоты накапливаются в печени и их уровень в крови также повышается. Признаки и симптомы этого состояния самопроизвольно разрешаются в течение первых нескольких дней после родов или в течение двух-трех недель. Это состояние связывают с преждевременными родами и, как предполагается, с такими осложнениями, как выкидыш и мертворождение. Большинство врачей выполняют родоразрешение раньше, чтобы уменьшить риск мертворождения. Такие виды лечения, как урсодезоксихолевая кислота (УДХК) и S-аденозилметионин (SAM) приводят к детоксикации желчных кислот или к изменению их растворимости. Некоторые средства (активированный уголь, гуаровая камедь, холестирамин) применяли для связывания желчных кислот в кишечнике и их выведения. Некоторые из этих средств имеют потенциальные неблагоприятные эффекты для матерей из-за уменьшения содержания витамина К, необходимого для свертывания крови.

Читайте также:  Пневмония симптомы и лечение

Мы включили в этот обзор 21 рандомизированное контролируемое испытание с общим числом участников — 1197. Риск смещения в большинстве клинических испытаний был от умеренного до высокого. В сравнении с плацебо, применение УДХК привело к уменьшению зуда в пяти клинических испытаниях (228 женщин), польза от ее применения не наблюдалась в одном клиническом испытании (16 женщин), и еще в одном испытании сообщали об улучшении только у женщин с тяжелой формой заболевания (94 женщины). В пяти клинических испытаниях (304 женщины) сообщали о дистрессе нерожденного ребенка или симптомах асфиксии, и хотя в группах УДХК было меньше случаев дистресса плода по сравнению с плацебо, различия не были статистически значимы. Результаты четырех клинических испытаний, в которых сравнивали SAM и плацебо, были противоречивыми. В двух клинических испытаниях (48 женщин) сообщали об уменьшении кожного зуда при применении SAM, по сравнению с плацебо, и в двух испытаниях (34 женщины) сообщали об отсутствии значимых различий между группами в отношении исчезновения зуда.

Сравнения гуаровой камеди, активированного угля, дексаметазона, холестирамина, шалфея, отваров Yinchenghao, Danxioling или Yiganling (используемых в китайской медицине в связи с их гепатопротекторными свойствами) с плацебо или друг с другом было основано на данных из одного клинического испытания. Прежде чем могут быть сделаны какие-либо убедительные выводы об их эффективности, необходимы дальнейшие клинические испытания.

В одном клиническом испытании (63 женщины) сравнивали раннее родоразрешение с выжидательной тактикой. Ни в одной из групп не было случаев мертворождения или смерти новорожденных. Не было значимых различий в частоте выполнения кесарева сечения, мекониально-окрашенных околоплодных вод и поступлений в отделение интенсивной терапии новорожденных.

Провоцирующие факторы и основные поводы к появлению холестатического зуда

Холестатический зуд в непрофессиональных источниках нередко называют следствием холестаза, понимая под термином отдельное заболевание. Однако застой желчи в организме, вызванный нарушениями в любом сегменте билиарного тракта или даже гепатобилиарной системы, – это синдром, спровоцированный другими нарушениями. Его могут вызывать торможение биосинтеза или препятствия к прохождению специфического секрета печени по желчным протокам. Желтуха, называемая вторым клиническим признаком, может отсутствовать, как и цитолиз. Механизм развития холестатического синдрома протекает по трем сценариям, а кожный зуд может быть проявлением других заболеваний, то есть вообще не быть связанным с накоплением желчи в организме.

Виды холестаза

Холестатический зуд и характерное окрашивание кожных покровов, именуемое в просторечье желтухой – два основных клинических симптома, развивающиеся у 4/5 пациентов с диагностированным наличием синдрома. Состояние считается установленным не на основании этих признаков, а после проведения лабораторных и аппаратных исследований, потому что пятая часть пациентов не испытывает зудящих ощущений и не окрашивается в характерные оттенки.

Единой классификации состояния в клинической практике не выработано. Его характеристика и дифференциация проводится по разным категориям:

  1. Механизм проявления насчитывает три основные формы – диссоциативную, при которой в желчи уменьшается содержание необходимых компонентов, парциальную – с общим снижением желчного синтеза в клетках печени, и тотальную, когда полностью прекращается поступление биологической жидкости в кишечник.
  2. По симптоматическим признакам холестатический синдром может различаться: выраженной иктеричностью кожного покрова и ее отсутствием (желтушная и безжелтушная форма), сопровождаться цитолизом или протекать без него. У небольшой части пациентов отмечено протекание негативного состояния и без холестатического зуда, хотя этимология термина прямо указывает на их взаимосвязи.
  3. Разграничение на острую и хроническую формы при холестазе происходит по выраженности симптоматики и характеру ее течения. Спонтанное проявление с четко диагностируемыми симптомами указывает на острый период, однако, может быть и приступом обострения при хроническом состоянии, в которое заболевание перешло незаметно для пациента.
  4. На внутри– и внепеченочный синдром делят по локализации основного сбоя в билиарном тракте. Первый провоцируется нарушениями выведения или синтеза непосредственно в желчных капиллярах, развитие внепеченочного происходит в системе желчевыведения и желчеоттока в билиарной системе вне места продуцирования.
  5. По форме холестаз делят на функциональный (желчь не только встречает затруднения в прохождении привычного пути, но и изменяется в составе), клинический (с накоплением компонентов в крови) и морфологический, сопровождаемый массивной гибелью клеток печени из-за скопления желчных компонентов внутри экзокринной железы.

Особенности развития зуда

Кожа – самый большой органокомплекс человека, вторую позицию после него в рейтинге по величине занимает печень. В функции кожного покрова входит обеспечение равновесия между телом человека и внешней средой, стабилизация внутренних процессов, происходящих при поддержании нормальной жизнедеятельности. Заболевания экзокринной железы непременно сопровождаются появлением симптоматики на верхнем дермальном слое. Ее характер и продолжительность зависят от механизма развития патологии, задействования в патологическом процессе других органов и систем.

Читайте также:  Препарат Квамател аналоги и отзывы о них

Вариабельный характер проявления многое скажет внимательному взгляду профессионального гепатолога, хотя иногда внешнюю картину легко спутать с другими заболеваниями:

  • темные окологлазные круги и землистый цвет лица – нехарактерные особенности любого системного заболевания, сопровождающегося значительными отклонениями от физиологического состояния;
  • печеночные пятна – не всегда означают патологии печени, иногда это – следствие возрастных нарушений в выработке меланина;
  • геморрагическая сыпь – вторичное явление при болезнях экзокринной железы, наступающее при поражениях сосудистой системы, первичное, если они связаны с непосредственной деятельностью сосудов;
  • липидные бляшки могут появляться и при активизации вируса герпеса, а не только быть свидетельством нарушения липидного обмена от деятельности гепатотропных вирусов;
  • крапивница (мелкая сыпь) появляется при аллергической реакции, которая может быть вызвана присутствием в кровеносном русле желчных кислот или употреблением медикаментов;
  • экзема на коже при патологиях жизненно важного органа вызвана значительным развитием болезни, затронувшим деятельность нервной системы;
  • иктеричность кожного покрова – характерный признак нарушения условной нормы содержания в крови билирубина, но иногда не проявляющийся симптом в безжелтушной форме.

Зуд, испытываемый пациентом, связывают не только с наличием в крови желчных кислот, но и с мальабсорбцией необходимых жиров и витаминов. Это явление закономерно наступает при отсутствии в тонком кишечнике специфического желчного секрета, необходимого для переваривания пищи.

Спорные моменты

Возникновение холестатического зуда еще недавно (об этом можно догадаться по термину, принятому в употреблении для обозначения одного из симптомов холестатического синдрома) ассоциировалось только с присутствием в крови токсичных желчных кислот. Однако в пользу присутствия других провокаторов негативной симптоматики говорят обнаруженные в ходе изучения спорные моменты. Они не противоречат основным постулатам, но требуют дополнительного рассмотрения проблемы:

  • не обнаруживается прямой взаимосвязи между концентрацией ЖК в крови и степенью интенсивности негативных ощущений;
  • иногда наблюдается отсутствие кожной реакции при значительном содержании цитотоксичных кислот в гуморальных жидкостях и выраженном холестазе, диагностируемом по другим внешним признакам и исследованиям;
  • при некоторых заболеваниях отмечается исчезновение симптоматики, хотя остальные признаки, отмеченные в анализах, и препятствия деятельности билиарного тракта не только сохраняются, но и увеличиваются.

В пользу дополнительного провокатора говорит и результативность лечения. Иногда появление зуда при холестазе можно купировать неспецифическими мероприятиями, вроде теплой ванны, кремов и мазей. Чаще случается, что привычные меры и даже антигистаминные препараты не оказывают никакого действия на облегчение состояния пациента. С ладоней и стоп зудящие ощущения распространяются на места соприкосновения с одеждой, а затем отмечаются на бедрах и животе. Обостряясь в ночное время, он становится причиной нарушений сна и бессонницы.

Вероятные поводы к возникновению

Появление холестатического зуда, по мнению ученых, связано не только с ЖК, но и с другими биохимическими соединениями, обладающими патогенными свойствами, например, с эндогенными (производимыми в организме), опиоидами или лизофосфатной кислотой. Отсюда невозможность лечения привычными средствами и эффективность антагонистов опиоидных рецепторов, витаминов и иммуностимуляторов.

Причинами негативных ощущений выступают сбои в желчепродукции и желчеоттоке, но они появляются при различных заболеваниях. Тогда кожный симптом, классифицируемый как холестатический, опосредованно выступает следствием раздражителей или трансформаций:

  • аллергической реакции – при воспалении паренхимальной ткани от действия вируса, бактериальной инфекции, паразитарной инвазии печени;
  • аутоиммунной – когда негативные изменения в клетках достигли такой степени, что иммуноциты не воспринимают ее как часть собственной системы;
  • токсической – при перманентном или однократном мощном воздействии отравляющих соединений (алкоголя, солей тяжелых металлов, агрессивных химических соединений, лекарственных препаратов);
  • обменные нарушения – наследственные патологии, приобретенные – гиперхолестеринемия;
  • изменение состава желчи под действием неправильного образа жизни, развитие ЖКБ, как следствие избыточного содержания пищевых соединений в еде, образование конкрементов и закупорка желчных протоков при их миграции.

Было бы ошибкой связывать появление зуда при заболеваниях печени только с холестазом и протеканием гепатита С, как это делают некоторые авторы. Гепатит С – только один из возможных инфекционных провокаторов симптома, в то время как холестаз – это общий термин для обозначения симптомокомплекса (или синдрома), протекающего при разных заболеваниях и отличающегося вариабельностью. Лечение зуда при холестазе требует вдумчивого подхода, учитывающего основные причины развития. Самым оптимальным является не симптоматическое устранение, а терапия основного заболевания. Его устранение неизменно приводит к исчезновению дискомфорта.

Ссылка на основную публикацию
Хеликобактер пилори анализ крови, норма, расшифровка
Анализ и норма хеликобактер пилори в крови в цифрах, антитела и лечение Диагностика хеликобактерной инфекции – сложный процесс, поскольку ни...
Фторотан структурная формула 1
Фторотан Значение термина Фторотан в Энциклопедии Научной Библиотеки Фторотан - свойства Прозрачная бесцветная тяжелая легколетучая, но невоспламеняющаяся жидкость с не...
Фторхинолоны Клиническое применение
Группа фторхинолов Препараты класса хинолонов, используемые в клинической практике с начала 60-х годов, по механизму действия принципиально отличаются от других...
Хеликобактер пилори лечиться или нет ��‍��
Антибиотики при гастрите: перечень препаратов, инструкция по применению Гастрит – частое заболевание желудочно-кишечного тракта, которое может проявляться болью, дискомфортом, изжогой,...
Adblock detector