Эзофагоскопия показания, методика выполнения и противопоказания

ЭЗОФАГОСКОПИЯ

— Для осмотра внутренней поверхности пищевода используются жесткие линзовые и современные гибкие стекловолоконные эзофагоскопы. Гибкие эндоскопы на волоконной оптике представлены разновидностями фиброэзофагоскопов фирмы «Олимпус», АСМ1 и ленинградского завода «Красногвардеец».

Показания. Эндоскопия в экстренной хирургии пищевода показана при инородных телах пищевода, заболеваниях, являющихся причиной кровотечения, повреждениях пищевода и патологических процессах в средостении.

Противопоказания. Острые нарушения мозгового и коронарного кровообращения, предагональное и атональное состояния.

Инородные тела (мясные и рыбные кости, крупные куски пищи, часы, разнообразные иглы, большие пуговицы, проволока, столовые вилки и ложки, лезвия, медицинские термометры и др.) в пищеводе фиксируются в местах физиологических сужений — устье, грудной отдел и диафрагмальное сужение.

Диагностика инородного тела проводится анамнестически, рентгенологически и эндоскопически. Для врача эндоскописта важно собрать анамнез и иметь данные предварительно выполненного обзорного рентгенологического исследования, чтобы предположить уровень локализации инородного тела и выбрать соответствующую эндоскопическую аппаратуру и инструментарий определенной длины для его извлечения.

Эндоскопическое исследование и извлечение инородных тел пищевода следует проводить в срочном порядке. В противном случае наступают спастические сокращения стенок пищевода, которые плотно охватывают и фиксируют инородное тело. Возникают значительные воспалительные явления и отек слизистой оболочки пищевода, что затрудняет выявление и извлечение инородного тела. Повышаются риск и опасность повреждения стенки пищевода, развития тяжелых воспалительно-гнойных медиастинитов.

Ставить диагноз и извлекать инородное тело из пищевода должен врач эндоскопист с большим эндоскопическим опытом, имеющий достаточный набор эндоскопической аппаратуры и вспомогательного инструментария, владеющий техникой эндоскопии жестким эзофагоскопом.

Для эндоскопического извлечения инородных тел применяют местную анестезию и общее обезболивание. Под местной анестезией зева, устья пищевода извлекают мелкие инородные тела (иглы, острые кости) с помощью гибкого эзофагофиброскопа. Иглы, тонкие кости извлекают с помощью проволочной петли, другие инородные тела (монеты, пуговицы) — специальными захватывающими щипцами.

Жесткие эзофагоскопы типа Мезрина применяют под общим обезболиванием для извлечения крупных, фиксированных инородных тел или в поздние сроки после их попадания в пищевод. Эзофагоскопия жестким аппаратом должна выполняться осторожно, с минимальной травматизацией стенки пищевода. Повреждение стенки пищевода встречается в 0,15 — 0,22 % случаев. В таких ситуациях лечение больных проводится по общепринятой тактике (голод противовоспалительная, антибактериальная терапия, при необходимости оперативное вмешательство).

Пищеводные кровотечения — самые редкие по частоте среди желудочно-кишечных кровотечений и наиболее сложные по диагностике. Традиционные диагностические рентгеноскопические методы в большинстве случаев оказываются неэффективными.

Наиболее частой причиной кровотечения из пищевода является варикозное расширение вен как проявление портальной гипертензии.

Обычно для эндоскопической диагностики варикозно расширенные вены пищевода не представляют трудности. Результат ее зависит от выбора эндоскопического аппарата и степени выраженности варикоза. Лучше использовать эндоскопы с торцевым расположением оптики. Фиброскопами с боковым расположением оптики расширенные вены могут быть выявлены при достаточном опыте. В зависимости от выраженности выделяют 3 степени варикоза: умеренную, среднюю и выраженную. Эндоскопическое выявление вен с начинающимся или легким варикозом затруднительно, если складки слизистой оболочки пищевода высокие, утолщенные, плохо расправляются. При хронических эзофагитах слизистая оболочка утолщена, гиперплазирована, серой окраски, что вуалирует голубоватосерый цвет варикозных вен. В данном случае помогают извилистость и легкая четкообразность вен. При расправлении стенок пищевода вены лучше контурируют.

Варикозные вены II и III ст. имеют вид выступающих в просвет пищевода извитых, узловатых, синевато-серых стволов, переходящих на стенку желудка. При резко выраженной степени варикоза вены узлами свисают в просвет пищевода в виде крупных гроздьев. В такой ситуации эндоскопию следует выполнять самым осторожным образом или прекратить ее.

Наличие в пищеводе жидкой крови или ее сгустков затрудняет эндоскопию. Помогает в таком случае изменение положения больного: приподнимание головного конца стола или, если позволяет состояние больного, сидячее положение, промывание стенок пищевода струей воды или гемостатическимн жидкостями.

Тяжело выявить спавшиеся варикозные вены. На варикоз как источник кровотечения в данном случае указывают синюшные полосы в пищеводе, наличие крови, эрозии слизистой оболочки в нижних отделах пищевода, фиксированный тромб, отсутствие причины кровотечения в желудке и двенадцатиперстной кишке.

Лечение, кроме обще-хирургического, может быть дополнено и эндоскопическим. Применяют орошение гемостатическими и вяжущими растворами (эпсилонаминокапроновой кислоты, азотнокислого серебра), нанесение клеевых веществ, коагуляцию лучом лазера, введение в варикозные вены тромбирующих и склерозирующих веществ.

Эрозивно-язвенные эзофагиты — вторая по частоте причина кровотечений из пищевода.

Различают первичные сегментарные эрозивноязвенные и симптоматические эзофагиты. Причинами последних являются грыжи пищеводного отверстия диафрагмы различной степени выраженности, частые рвоты и срыгивания, кардиоспазм и ахалазия пищевода, состояния после сюноэзофагоанастомозов, химические и термические ожоги в острой стадии, а также различные заболевания других органов (инфекционные и др.) и систем (центральной нервной системы).

Пептические эзофагиты, возникающие при недостаточности кардии или грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, располагаются в нижних отделах пищевода. Эрозии имеют вид линейных (по верхушкам складок) багрово-красных полос, покрытых фибрином и окруженных ободком воспаленной слизистой оболочки. Подобные эрозии не вызывают профузных кровотечений.

Читайте также:  Список таблеток от эпилепсии

Эрозивно-язвенные сегментарные эзофагиты располагаются на различном уровне, слизистая оболочка пищевода при этом характеризуется диффузным эрозивным поражением, в некоторых местах имеются углубленные язвенные дефекты. Эрозивный участок густо покрыт пленкой фибрина, при снятии или отмывании которой обнажается воспаленная, ярко-красная, инфильтрированная поверхность, легко и обильно кровоточащая при контакте с инструментом. С язвенных поражений фибринозно-некротнческий налет не смывается.

Эрозивные эзофагиты при химическом ожоге поражают всю поверхность пищевода. Слизистая оболочка пищевода «застывшая», с грязно-серой или черно-серой поверхностью, представляющей собой некротический струп. На этом фоне расположены мелкопятнистые геморрагии и эрозии. В дальнейшем, по мере отторжения струпа, слизистая оболочка пищевода свисает лохмотьями, обнажая яркоро-зовую легко кровоточащую грануляционную ткань.

В определении характера эрозивных эзофагитов оказывают помощь инструментальная пальпация слизистой оболочки и стенки пищевода, определение ее подвижности, гистологическое исследование биопсийного материала.

Рак пищевода эндоскопически выявляется как сегментарное опухолевое поражение пищевода, почти всегда суживающее просвет. Это затрудняет или делает невозможным определение протяженности опухоли. Помогает в этом исследование фибробронхоскопом или фиброхоледохоскопом, которые значительно меньшего диаметра, чем эзофагоскоп. При этом поверхность опухоли бугристая, изъязвленная, покрыта фибринозионекротическими массами. Рельеф слизистой оболочки нарушен или отсутствует, перистальтика обрывается. При инструментальной пальпации опухоль плотная, ригидная. Обязательно гистологическое исследование.

Кардиоэзофагеальный рак, как правило, имеет вид узлов, выступающих в просвет пищевода.

Инородные тела, повреждения пищевода, доброкачественные опухоли, дивертикулы, в области которых имеются эрозии и изъязвления, являются более редкими причинами пищеводных кровотечений.

Эндоскопическое лечение эрозивноязвенных и опухолевых пищеводных кровотечений такое же, как и при варикозном кровотечении, но может быть дополнено электрокоагуляцией эрозий и язв, полипэктомией.

Эзофагоскопия: что это за процедура и когда она показана, отзывы пациентов, стоимость

Пищевод является органом, входящим в пищеварительную систему организма, в котором, как и в других отделах ЖКТ, может появляться различная патология. Для обследования пищеводной трубки применяется эзофагоскопия, которая проводится пациентам как диагностической, так и с лечебной целью.

  • 1 Эзофагоскопия – суть процедуры
  • 2 Показания и противопоказания к проведению эзофагоскопии
  • 3 Подготовка к процедуре
  • 4 Методика проведения
  • 5 Расшифровка результатов
  • 6 Какое оборудование используется
  • 7 Полезное видео
  • 8 Осложнения эзофагоскопии

Эзофагоскопия – суть процедуры

Что это такое, диагностическая эзофагоскопия и для чего проводится? В настоящее время она является самым высокоинформативным методом обследования пищевода. Процедура проводится с помощью эзофагоскопа, представляющего собой прибор, оснащенный тонким зондом с миниатюрной видеокамерой на конце и проецирующей изображение на экран монитора.

Показания и противопоказания к проведению эзофагоскопии

Несмотря на то, что эзофагоскопия является методом, дающим достоверную информацию в высокой степени о состоянии пищевода, данная диагностика имеет свои показания, к которым относятся:

  • врожденная анатомическая патология органа;
  • подозрение на непроходимость пищевода;
  • дивертикулез;
  • язвенный или воспалительный процесс;
  • доброкачественные или злокачественные опухоли;
  • рефлюксная болезнь;
  • инородные тела пищевода;
  • травматическое повреждение органа;
  • ожог пищевода химическим реагентом.

Но не всем пациентам можно проводить данное исследование. Есть ряд противопоказаний, к которым относятся:

  • свежий химический ожог давностью менее 10 суток;
  • острые инфекции;
  • ожирение 3-4 степени;
  • выраженные искривления позвоночника в грудном отделе;
  • хроническая дыхательная и сердечная патология в стадии декомпенсации;
  • сосудистые нарушения ЦНС;
  • цирроз печени, осложненный варикозным расширением вен пищевода;
  • пациентам старческого возраста.

Подготовка к процедуре

Как делают эзофагоскопию пищевода и что для этого необходимо знать? Чтобы исследование прошло без всяких проблем и осложнений, пациент должен быть подготовлен к процедуре соответствующим образом. Для этого необходимо выполнить следующие рекомендации специалиста:

  • прием пищи накануне проведения процедуры прекращается с 17 часов;
  • за 3 дня до проведения обследования скорректировать рацион питания, перейдя на «легкую» пищу с преимущественным употреблением первых вегетарианских блюд и диетического мяса в небольшом объеме;
  • исследование проводится натощак;
  • употребление жидкости прекращается за час до эндоскопии;
  • за 2-3 дня исключить прием спиртных напитков, пива;
  • в день проведения процедуры не курить;
  • исключить прием лекарственных препаратов или уведомить об этом врача;
  • при наличии съемных зубных протезов удалить их перед эндоскопическим исследованием.

Часто эзофагоскопия проводится для уточнения диагноза после предварительного рентгенологического обследования с контрастным веществом. Правильная подготовка пациента к процедуре дает возможность врачу быстро и качественно провести исследование.

Методика проведения

Обследование пищевода может проводиться в амбулаторных или стационарных условиях под обезболиванием местного или общего характера. Если процедура проводится без общего наркоза в эндоскопическом кабинете поликлиники, пациенту перед исследованием делается Атропин и Промедол.

Это позволяет снять спазм гладкой мускулатуры, что дает возможность более свободному прохождению прибора в пищевод. Кроме этого, введение препаратов помогает снять эмоциональное напряжение пациента перед диагностикой. Процедура проходит в несколько этапов:

  • перед началом введения прибора внутрь, специалист орошает анестетиком язык, его корень и ротоглотку, чтобы подавить рвотный рефлекс перед введением зонда прибора;
  • пациент усаживается на стул, укладывается на спину или ложится на правый или левый бок по усмотрению врача, учитывая конституцию пациента;
  • врач, удерживая язык, аккуратно вводит эзофагоскоп в ротовую полость, продвигая его по гортани;
  • перед входом в пищевод пациент делает большой глоток, чтобы зонд легко в него прошел через верхний пищеводный сфинктер;
  • находясь в органе, прибор отслеживает состояние слизистой оболочки, наличие инородных тел, опухолей, кровотечения;
  • при обнаружении проблемной зоны в пищеводе, берется биопсия для гистологического исследования.
Читайте также:  Как удлинить ноги 11111 - Имидж-студия Дениса Хорхе Салон красоты в Ростове-на-Дону

После осмотра прибор аккуратно и осторожно извлекается из пищевода. Время проведения диагностики составляет 15-20 минут. Если берется материал на биопсию, процедура может занимать немного больше времени.

Расшифровка результатов

После проведения исследования врач вносит в протокол результаты диагностики, в котором указываются и описываются следующие параметры:

  • состояние и окраска слизистой оболочки пищевода;
  • характер перистальтики;
  • наличие или отсутствие экссудата воспалительного характера;
  • диаметр пищевода;
  • состояние сосудистой сети;
  • наличие сужений пищевода нефизиологического характера.

В протоколе заключения диагностики обязательно указывается возраст пациента, так как этот параметр будет иметь свои характерные признаки при описании обследования.

Какое оборудование используется

Для проведения эзофагоскопии пользуются специальным эзофагоскопом, который представляет собой прибор, оснащенный оптической системой. Она выводит на экран монитора изображение исследуемого органа с последующей записью на носителях всего процесса диагностики. Прибор позволяет осмотреть и оценить весь пищевод от его начала до места вхождения в желудок.

Такое оборудование, оснащенное оптической системой, позволяет обследовать всю систему пищеварения, то есть пищевод, желудок, 12-перстную кишку, сделав эзофагогастродуоденоскопию (ФГДС).

В набор для проведения эзофагоскопии входит следующий инструментарий:

  • эзофагоскоп жесткий – применяется для диагностики в условиях стационара для пациентов, обследуемых под общей анестезией;
  • эзофагоскоп мягкий – представлен трансназальным и трансоральным приборами, позволяющими проводить обследование под местным обезболиванием;
  • трубки различного диаметра и длины;
  • электроотсос;
  • промывные и дезинфицирующие средства;
  • щипцы и зажимы;
  • ножницы, пинцеты;
  • стерильный материал.

В эндоскопическом кабинете предусмотрено наличие набора для трахеотомии и препаратов для оказания реанимационных действий.

Полезное видео

Какой инструмент используется для проведения процедуры можно узнать из этого видео.

Осложнения эзофагоскопии

В большинстве случаев диагностика проходит без осложнений, вызывая лишь незначительный дискомфорт при проглатывании зонда, который провоцирует рвотный рефлекс. Но иногда, в процессе проведения процедуры, может возникнуть ряд следующих осложнений:

  • нарушение целостности пищеводной стенки;
  • кровотечение, которое может возникнуть из расширенных вен пищевода при язвенном поражении слизистой оболочки органа или при опухолевых процессах;
  • нарушение сердечного ритма;
  • нарушение дыхания;
  • аллергические реакции организма на введение анестетических препаратов, иногда до развития анафилактического шока.

Такие осложнения возникают редко, так как пациенты проходят обследование до проведения диагностики, а также лечение сопутствующих заболеваний.

По отзывам пациентов, процедура переносится хорошо. Неприятные ощущения в горле, вследствие введения эзофагоскопа, купируются в течение 1-2 дней.

Провести эзофагоскопию в Москве можно в условиях частных клиник или муниципальных образований. Стоимость диагностики будет зависеть от оснащения лечебного учреждения, квалификации врачей, места проведения процедуры, то есть в домашних условиях или в стационаре.

В среднем, цена услуги колеблется в пределах 2000 рублей. В регионах стоимость процедуры будет ниже и составляет от 600 до 1200 рублей.

Эзофагоскопия

Эзофагоскопия – эндоскопическое исследование пищевода с помощью гибкого фиброскопа (реже жесткого эзофагоскопа) – оптического прибора, введённого через рот. В плановом порядке эзофагоскопию осуществляют при различных заболеваниях пищевода с целью установления причины развития патологии и проведения дифференциальной диагностики. Экстренно манипуляцию выполняют по жизненным показаниям. Диагностическую процедуру проводят, чтобы подтвердить или исключить опухоль, рубцовую деформацию, функциональный стеноз, дивертикулы, варикозное расширение вен пищевода, а также для взятия биопсии. В ряде случаев эзофагоскопия носит лечебный или лечебно-диагностический характер, применяется для остановки пищеводного кровотечения, удаления небольшой опухоли, бужирования.

Эзофагоскопия – эндоскопическое исследование пищевода с помощью гибкого фиброскопа (реже жесткого эзофагоскопа) – оптического прибора, введённого через рот. В плановом порядке эзофагоскопию осуществляют при различных заболеваниях пищевода с целью установления причины развития патологии и проведения дифференциальной диагностики. Экстренно манипуляцию выполняют по жизненным показаниям. Диагностическую процедуру проводят, чтобы подтвердить или исключить опухоль, рубцовую деформацию, функциональный стеноз, дивертикулы, варикозное расширение вен пищевода, а также для взятия биопсии. В ряде случаев эзофагоскопия носит лечебный или лечебно-диагностический характер, применяется для остановки пищеводного кровотечения, удаления небольшой опухоли, бужирования.

  • Показания

Первое устройство для проведения эзофагоскопии было сконструировано в начале XIX века (1807 год) итальянским врачом Ф. Боззини. Однако родоначальником современной эзофагоскопии считают немецкого хирурга И. Микулича, который в 1887 году создал эндоскопическую трубку с внутренней подсветкой. В настоящее время эзофагоскопия применяется повсеместно. Актуальность исследования определяется его диагностической ценностью, возможностью проведения процедуры в амбулаторных условиях, малой инвазивностью. Сочетание доступности и высокой информативности эзофагоскопии делает её методом выбора для гастроэнтерологов, онкологов, хирургов и педиатров на этапе постановки диагноза, определения объема оперативного вмешательства или при ургентных состояниях.

Альтернативой эзофагоскопии являются рентгенологические методы диагностики или МРТ, позволяющие определить местонахождение и распространённость патологических изменений. Рентгенография применяется для выявления инородных тел, опухолей, аномалий развития и стриктур пищевода. Рентгенокимография даёт возможность исследовать перистальтику органа и определить ее нарушения. КТ, МРТ используют для изучения топографии пищевода. Патологию сосудов и проходимость органа оценивают с контрастным усилением.

Читайте также:  АЛМАГЕЛЬ инструкция по применению, описание лекарственного препарата ALMAGEL противопоказания, побоч

В отличие от рентгенологических исследований эзофагоскопия не предполагает лучевой нагрузки на пациента, позволяет осуществить непосредственный визуальный осмотр слизистой пищевода, взять материал для биопсии или одновременно провести лечебные мероприятия (при необходимости). При эзофагоскопии не требуется введение контраста, что часто необходимо при рентгенографии, КТ и МРТ. Недостатками метода являются его инвазивность, дискомфорт больного при проведении процедуры и риск развития осложнений, в частности – перфорации органа при нарушении техники проведения манипуляции или рубцовых изменениях стенки пищевода. Манипуляция невозможна при резко выраженном сужении органа любого генеза.

Показания

Процедуру осуществляют в плановом или экстренном порядке. Плановая эзофагоскопия выполняется при наличии неуточненного или не выявляемого другими методиками заболевании пищевода, подозрении на опухоль, для уточнения распространённости патологического процесса, оценки результативности проведённого ранее лечения. Манипуляцию проводят при ахалазии кардии, с целью определения степени сужения пищевода в результате рубцевания после химического ожога. Эндоскопическая процедура позволяет выявлять дивертикулы, аномалии развития, эзофагит, язвенный процесс (в том числе – локализацию, распространённость, степень выраженности), гастроэзофагеальный рефлюкс. В процессе исследования при необходимости производят биопсию. В терапевтических целях эзофагоскопию используют для удаления полипов, введения склерозирующих препаратов, подбора размера бужа для коррекции стриктур, вскрытия абсцесса, лазеротерапии. Ургентная эзофагоскопия чаще проводится с лечебно-диагностическими целями, осуществляется для уточнения характера экстренной патологии, извлечения инородного тела, устранения пищевого завала, остановки кровотечения.

Противопоказания

В экстренных ситуациях противопоказания отсутствуют за исключением случаев, когда проведение эзофагоскопии может быть сопряжено с риском для жизни больного (при остром инфаркте миокарда, инсульте головного мозга, медиастините и некоторых других состояниях). В остальных случаях возможность выполнения процедуры определяется тяжестью общего состояния пациента и локальными изменениями. Абсолютно недопустима эзофагоскопия при невозможности введения фиброскопа из-за сужения пищевода, ожога, флегмоны. Манипуляцию нельзя проводить при крупной аневризме аорты. Относительными противопоказаниями считаются выраженные искривления позвоночного столба, тяжелая патология сердечно-сосудистой системы, лёгочная недостаточность, зоб больших размеров, варикозное расширение вен пищевода, нарушения свертываемости крови, расстройства психики.

Подготовка и методика проведения

Подготовку начинают с вечера. Пациенту назначают седативные препараты, рекомендуют отказаться от ужина и ограничить количество жидкости. Эзофагоскопию осуществляют натощак, обычно с утра. За полчаса до введения фиброскопа выполняют инъекцию атропина в дозировке, соответствующей возрасту обследуемого. На начальном этапе проводят местное обезболивание раствором дикаина или другого анестетика через пульверизатор. Манипуляцию производят в сидячем положении, в положении лёжа на спине или на боку на специальном манипуляционном столе с подвижными частями. Голова и торс пациента располагаются так, чтобы рот, глотка и пищевод находились в одной плоскости. Фиброскоп продвигают под постоянным визуальным контролем, поэтапно минуя обезболенные корень языка и надгортанник. Ориентиром служит задняя стенка ротоглотки. Максимально ответственно проведение трубки через жом между ротоглоткой и пищеводом, который представляет собой щель, располагающуюся фронтально и раскрывающуюся только в момент глотка.

При продвижении по пищеводу через фиброскоп нагнетают воздух, чтобы можно было разгладить и рассмотреть складки слизистой шейного отдела органа. Прекращение сопротивления пищевода воздуху свидетельствует о попадании фиброскопа в грудной отдел пищевода, лишенный складок. При дальнейшем движении на пути прибора располагается второй жом пищевода – место его прохождения через диафрагму, представляющее собой кольцевидное сужение с небольшим расширением под ним. Минуя «кольцо», фиброскоп попадает в брюшной отдел пищевода, который не оказывает сопротивления воздуху из-за отсутствия складчатости и выглядит как воронка с дном, представленным жомом в месте перехода пищевода в желудок. Визуализация слизистой возможна как при введении, так и при изъятии фиброскопа. Прибор при эзофагоскопии не должен вводиться на глубину, превышающую 15 см у детей и 45 см у взрослых. Существует также ретроградная эзофагоскопия, при проведении которой фиброскоп вводят в гастростому. При этом врач постоянно контролирует движение фиброскопа по оси пищевода при хорошо видимом просвете. Наиболее серьёзным осложнением эзофагоскопии является перфорация стенки органа, требующая немедленного оперативного вмешательства.

Отсутствие патологических изменений при эзофагоскопии трактуют как норму. При выявлении нарушений целостности стенки пищевода различной степени выраженности, изменении цвета, складчатости и подвижности слизистой, ригидности стенок, которые не расправляются при введении воздуха, выявленные патологические изменения описывают в заключении. Результаты исследования фиксируют в амбулаторной карте или истории болезни. При наличии патологии пациенту нужно обратиться к своему лечащему врачу для постановки диагноза и определения плана лечения.

Стоимость эзофагоскопии в Москве

Стоимость исследования формируется с учётом экстренности проводимой манипуляции (в порядке очереди или вне её), подготовки к эзофагоскопии в домашних условиях или в стенах медицинской организации, вида анестезии. На цену эзофагоскопии в Москве влияет тип исследования (диагностическое, терапевтическое, лечебно-диагностическое) и технические характеристики фиброскопа. Кроме того, цена диагностической процедуры варьируется в зависимости от формы собственности лечебного учреждения (частное или государственное), квалификации врача и наличия дополнительного сервиса.

Ссылка на основную публикацию
Щемит сердце вероятные причины, что делать
Почему сердце болит ночью Связь физической нагрузки и приступа стенокардии очевидна. В ответ на нагрузку пульс становится чаще, сердечные сосуды...
Шалфей при беременности можно ли пить чай, показания к применению на ранних сроках, таблетки для рас
Почему нельзя принимать шалфей при беременности? Шалфей еще с самых древних времен ценился среди знахарей, поскольку считался чудодейственным лекарством, помогающим...
Шапочка для новорожденного спицами идеи, схемы, описание
Детская шапка с ушками. Описание. Вяжем спицами. Детская шапка с ушками должна быть в гардеробе ребёнка. Она крепко держится на...
Щитовидная железа — лечение гомеопатией у женщин и мужчин
Щитовидная железа — лечение гомеопатией Гомеопатия при борьбе с нарушениями в работе щитовидной железы показала себя как один из самых...
Adblock detector